辽宁省教师资格申请人员体检表
体检医院：本溪市铁路医院佰年健康体检中心 电话：024－42101487
医院地址：平山区迎春街25号（建工） 铁路医院对面
姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相
片 | |||||||||||||
身份证号码 | 联系电话 | |||||||||||||||||
既 往 病 史 | ||||||||||||||||||
以上栏目由申请人填写 | ||||||||||||||||||
五
官
科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见
签名 | |||||||||||
左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||
辨 色 力 | 眼 病 | |||||||||||||||||
听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 医师意见
签名 | |||||||||||||||
耳 疾 | ||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | 医师意见
签名 | |||||||||||||||
面部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||
其 他 | 医师签名 | |||||||||||||||||
外
科 | 身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师意见
签名 | |||||||||||||
淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||
四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||
皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||||||
内
科 | 血 压 | 医师意见
签名 | ||||||||||||||||
心脏及血管 | ||||||||||||||||||
呼 吸 系 统 | ||||||||||||||||||
腹 部 器 官 （ B 超 ） | 肝 | 脾 | 其 他 | |||||||||||||||
神经及精神 | ||||||||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||||||
妇 科 检 查 | 医师签名 | |||||||||||||||||
胸 部 透 视 | 医师签名 | |||||||||||||||||
化 验 检 查 （附 化 验 单） | 肝 功 | 血 糖 | 其 他 | 医师签名 | ||||||||||||||
体 检 结 论 | 负责医师签字： | |||||||||||||||||
体 检 医 院
意 见 | 体检医院公章 年 月 日 | |||||||||||||||||
说明：
1.此表要正反面打印（可以将基本信息填写后打印），不得更改表格格式。
2.此表贴好照片后，先到教育局教师培训交流中心盖章，再到医院体检。检查当日须空腹。
3.既往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
4.体检后，将此表放于体检医院一楼服务台，自取体检结果并妥善保管，现场确认时交给认定机构。
